Gesundheitssystem l Hintergrund Mehr Staat bei Krankenhäusern und Kliniken?

Carolin Voigt, Autorin, Redakteurin und Sprecherin
Bildrechte: MDR/Karsten Möbius

Eine deutliche Mehrheit hat sich bei einer Befragung durch "MDRfragt" für die Verstaatlichung von Krankenhäusern ausgesprochen. Nach einer jahrzehntelangen Privatisierungswelle rückt die Corona-Krise die öffentliche Daseinsvorsorge wieder stärker in den Fokus. Auch in der Politik und unter Gesundheitsexperten gibt es den Ruf nach mehr Staat im Klinikbereich. Aber geht das so einfach?

Nicht zuletzt die Corona-Krise hat zahlreiche Probleme bei Organisation und Finanzierung der deutschen Krankenhäuser ans Licht gebracht. Unterfinanzierung, Personalmangel und wirtschaftlicher Druck gehen letztlich zu Lasten von Patientinnen und Patienten. Immer wieder gibt es daher die Forderung nach Verstaatlichungen.

In einer aktuellen Befragung des MDR-Meinungsbarometers "MDR fragt" haben sich drei Viertel der gut 27.000 Teilnehmer in Mitteldeutschland für eine Verstaatlichung von Krankenhäusern ausgesprochen. 80 Prozent zeigten sich zudem skeptisch gegenüber privatwirtschaftlich ausgerichteten Kliniken und sehen durch sie eine optimale Versorgung gefährdet. Mehr als die Hälfte sprach sich zudem dafür aus, dass die Krankenhäuser in ihrem Bundesland erhalten bleiben sollten.

Trend Rekommunalisierung

Das Zauberwort der Verstaatlichung taucht immer wieder auf, wenn es in bestimmten Gesellschaftsbereichen nach Privatisierungswellen nicht mehr rund läuft. Jüngst hat etwa die Linksfraktion im Brandenburger Landtag eine Initiative vorgelegt, wonach die privaten Krankenhäuser zurück in die öffentliche Hand kommen sollen. Die dortige Gesundheitsministerin Ursula Nonnenmacher (Grüne) lehnte das zwar ab, machte in der "Ärzte-Zeitung" aber klar, dass sie Sparrunden auf dem Rücken der Beschäftigten ablehne.

Und tatsächlich hat schon vor der Corona-Krise ein Trend eingesetzt, der unter Rekommunalisierung zusammengefasst wird und im vergangenen Jahr zusätzlich Aufwind bekam. Dabei geht es allerdings weniger um Enteignungen, als um den kommunalen Rückkauf von Kliniken, die zuvor in privater Trägerschaft waren. Hintergrund ist in der Regel, dass sich private Klinikkonzerne aus defizitären kleineren Standorten zurückziehen.

Je nachdem wie viel Geld eine Kommune oder ein Landkreis zur Verfügung hat, ist die Übernahme eines Krankenhauses also Fluch oder Segen. So hat das Land Mecklenburg-Vorpommern etwa vor gut einem Jahr die Klinik in Crivitz nahe Schwerin vom Mediclin-Konzern übernommen. Ministerpräsidentin Manuela Schwesig (SPD) persönlich hatte sich für die Rekommunalisierung stark gemacht. Seitdem versuchen Land und Kommune ein Finanzloch nach dem anderen zu stopfen.

Doch es gibt auch Erfolgsgeschichten. In der Fachpresse wird die Rekommunalisierung des Klinikums im niedersächsischen Peine einhellig gelobt. Das Krankenhaus in Celle wollte das unrentable Haus in Peine abstoßen und meldete Anfang 2020 Insolvenz an. Der Kreistag des Landkreises Peine beschloss schließlich den Rückkauf. Heute gehört die Klinik zu 70 Prozent dem Landkreis und zu 30 Prozent der Stadt Peine. Direktor Dirk Tenzer zog im vergangenen Herbst eine positive Zwischenbilanz und kündigte eine umfassende Sanierung an. Geholfen hätten hier vor allem die Millionen aus der Insolvenzmasse. In der "Ärzte-Zeitung" zeigt er sich sicher, die Rekommunalisierung des Klinikums Peine werde nicht die letzte sein.

Wann eine Rekommunalisierung sinnvoll sein kann

Zurück von der privaten in die öffentliche Hand - das geht also. Die Frage ist, ob es immer Sinn ergibt. Das betont auch der Gesundheitsökonom und Sachverständige Jonas Schreyögg von der Universität Hamburg im Gespräch mit MDR AKTUELL: "Eine Rekommunalisierung ist insbesondere dann sinnvoll, wenn es vor Ort einen Bedarf gibt, also das Krankenhaus dringend notwendig ist und sich kein anderer Träger findet." Geprüft werden müsse in solchen Fällen auch, ob das Krankenhaus in der jeweiligen Form erhalten bleiben müsse, so Schreyögg. Oftmals sei es sinnvoller, die Klinik in eine andere Form zu überführen, weil nicht das ganze Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten benötigt werde.

Dass diese Überführung nicht immer reibungslos läuft, zeigen Beispiele in Sachsen-Anhalt. Nach der Schließung des Krankenhauses in Havelberg und einer kritischen Versorgungslage unter anderem in Gardelegen und Genthin, liefern sich Bürgerinitiativen, Gesundheitsministerin und der Landtag einen Schlagabtausch über die weitere medizinische Versorgung in der Region. Der Ausgang ist offen, da sich für die Pläne der Landesregierung bislang kein ärztliches Personal finden ließ. Die Versorgungslücke kostet derweil Menschenleben.

Die (Rück-)Überführung einer Klinik kann also ein sinnvoller Ansatz sein, löst aber nicht automatisch Probleme bei Finanzen und Personal. An der Stelle lohnt sich ein Blick auf die weiteren Rahmenbedingungen für Krankenhäuser und Ideen für deren Umgestaltung.

Pluralität bei der Klinikträgerschaft

Es kommt nicht nur darauf an, wer ein Krankenhaus betreibt, sondern auch, wie es finanziert wird und welchen Rahmenbedingungen es unterliegt. Die Krankenhäuser in Deutschland sind entweder in öffentlicher, freigemeinnütziger oder privater Trägerschaft. Diese sogenannte Trägerpluralität genießt Verfassungsrang. Zur öffentlichen Hand zählen Bund, Länder, Kommunen oder Zweckverbände. Hinter den freigemeinnützigen Trägern verbergen sich etwa Kirchen, Stiftungen, gemeinnützige Vereine oder karitative Organisationen.

Im Gegensatz zu den öffentlichen und den gemeinnützigen Trägern steht bei privaten Trägern die Gewinnerzielungsabsicht, also die Vermehrung von Vermögen im Vordergrund. Rechtsformen, die sich hier finden sind zum Beispiel Gesellschaften mit beschränkter Haftung (GmbH) und Aktiengesellschaften (AG). Klinikkonzerne wie Sana, Helios oder Asklepios gehören zu den privaten Trägern.

Der Anteil von Kliniken in öffentlicher Hand ist dabei laut Bundesamt für Statistik seit Anfang der 1990er-Jahre deutlich zurückgegangen; von knapp 45 Prozent auf 28,5 Prozent im Jahr 2019. Gleichzeitig hat sich die Zahl der privatwirtschaftlichen Kliniken im selben Zeitraum mehr als verdoppelt: Von 15,5 Prozent 1992 auf 37,8 Prozent 2019.

Mehr Privatkliniken, weniger Häuser, weniger Betten

In Mitteldeutschland sind in Thüringen besonders viele Krankenhäuser in privater Trägerschaft. Mit 41,9 Prozent waren es 2019 hier mehr als im Bundesschnitt. In Sachsen-Anhalt und Sachsen waren es jeweils mehr als 36 Prozent. Sachsen hatte mit 41,6 Prozent nach Bayern die meisten Kliniken in öffentlicher Hand. In Thüringen waren es 34,9 Prozent und in Sachsen-Anhalt 27,7 Prozent.

Auch die Gesamtzahl der Kliniken in Deutschland hat seit Anfang der 90er-Jahre drastisch abgenommen. Gab es 1991 noch 2.411 Krankenhäuser, waren es 2019 nur noch 1.914. Die Zahl der Betten reduzierte sich von knapp 666.000 auf gut 494.000. Zahlen von 2020 und 2021 liegen noch nicht vor.

Fallpauschalen, Gewinnorientierung und fehlendes Ländergeld

Doch auch wenn zumindest öffentliche und freigemeinnützige Kliniken keine Gewinne für Aktienfonds und Anteilseigner erwirtschaften müssen, unterliegen sie wegen der leistungsorientierten Krankenhausvergütung dennoch einem enormen Wirtschaftlichkeitsdruck.

Das Krankenhausfinanzierungsgesetz legt für die Finanzierung von Krankenhäusern ein duales System fest. Die Investitionskosten werden über die Bundesländer aus Steuermitteln gedeckt, die Betriebskosten über die Krankenkassen. Zu den Investitionskosten zählen etwa Baumaßnahmen und die Ausstattung mit Geräten. Die Steuermittel dürfen nur zweckgebunden eingesetzt werden. Bei den Betriebskosten läuft alles zusammen, was im Zusammenhang mit der medizinischen Behandlung von Patientinnen und Patienten steht - auch die Gehälter der Beschäftigten. Über im Bereich der Betriebskosten erwirtschaftete Überschüsse dürfen die Krankenhäuser selbst verfügen. Das Geld von den Kassen wird aber nicht einfach verteilt. Die Kassen erstatten den Kliniken die Behandlungskosten seit 2004 nach einem Schlüssel - der sogenannten Fallpauschale. In einem Katalog von 1.200 Gesundheitsfällen ist dabei festgesetzt, wieviel für welche medizinische Behandlung gezahlt wird. Für eine Lebertransplantation gibt es etwa 32.000 Euro, eine Blinddarmentfernung kostet gut 2.300 Euro.

Die Finanzierung der Fallpauschalen sei an ihre Grenzen gelangt, stellte Gerald Gaß, Vorstandsvorsitzender der "Deutschen Krankenhausgesellschaft" (DKG) erst vor wenigen Tagen als "zentrale Erkenntnis der letzten zwei Jahre" fest. Zudem stehen die Länder in der Kritik, nicht ausreichend Geld in die Krankenhausfinanzierung zu stecken. Laut DKG lag der Investitionsbedarf der Kliniken 2019 bei mehr als sechs Milliarden Euro. Die Länder hätten davon gerade einmal 3,16 Milliarden Euro getragen. Wenn Einnahmen aus der Investitionsfinanzierung ausbleiben, sparen Häuser etwa am Personal. Der Gesetzgeber hat 2018 zwar Pflegepersonaluntergrenzen definiert. Wo kein Personal zu finden ist oder wegen chronischer Überlastung den Dienst quittiert, bleibt das aber ein Papiertiger.

Wege aus der Krise: Struktur- und Finanzreform

Die Pläne der neuen Bundesregierung zur Reform der Krankenhausfinanzierung begrüßen sowohl Gaß als auch Schreyögg. Der Koalitionsvertrag sieht vor, die Fallpauschalen zum Teil durch eine Grundfinanzierung zu ersetzen. Zwar investiert auch der Bund seit einigen Jahren über einen Strukturfonds und seit letztem Jahr über das sogenannte Zukunftsprogramm Krankenhäuser in die Krankenhausstruktur- und -Digitalisierung. Trotzdem gibt es von Verbänden zuletzt vermehrt Forderungen nach dauerhaft mehr Geld vom Bund. Dafür sprachen sich unter anderem die Bundesärztekammer (BÄK) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) aus.

"Die Weiterentwicklung der Krankenhauslandschaft ist eines der dringendsten Probleme der aktuellen Legislaturperiode", konstatiert auch Jonas Schreyögg abschließend. Er und der Sachverständigenrat, der die Bundesregierung berät, plädieren vor allem für den ländlichen Raum, für die Einführung von sogenannten kommunalen Gesundheitszentren. "Der Koalitionsvertrag sieht das unter der Bezeichnung integrierte Gesundheits- und Notfallzentren vor", zeigt sich der Hamburger Gesundheitsökonom erleichtert.

Weniger Kliniken, mehr Gesundheitszentren

Unter kommunalen Gesundheitszentren (auch Community Health Centers) - nicht zu verwechseln mit den sogenannten Medizinischen Versorgungszentren - versteht die Fachwelt wohnortnahe Einheiten. Sie sollen ambulante Angebote machen, aber auch stationäre Betten angeschlossen haben. Sie sollen vor allem bei der Erstversorgung und bei der Nachsorge zum Einsatz kommen. Für komplexere Eingriffe sollen Patientinnen und Patienten den Vorstellungen der Experten zufolge in spezialisierte Kliniken gebracht werden. Der Betrieb, so Schreyögg, müsse nicht zwingend durch eine Kommune erfolgen. Wichtig sei vor allem eine veränderte Finanzierung mit Grund- und Tagespauschalen. Das würde Kliniken und Gesundheitszentren helfen.

Wenig Verständnis für die Verstaatlichungsdebatte zeigt Schreyöggs Kollege Reinhard Busse, Gesundheitsökonom an der TU Berlin. In einem schriftlichen Statement für MDR AKTUELL stellt er infrage, ob man den privaten Trägern etwas so Schwerwiegendes vorwerfen könne, das Enteignungen rechtfertige. Dafür, dass Privatkliniken gesetzlich Versicherte schlechter behandelten als Privatpatienten gebe es keine Belege. Gegen schlechte Bezahlung von Pflegepersonal schlägt er allgemein verbindliche Tarifverträge vor. "Oder geht es (nur) um die Entnahme von Profit? Das könnte man auch anders regeln, etwa wie bei privaten Krankenversicherungsunternehmen, wo ein Großteil des Profits für die Versicherten genutzt werden muss und nicht ausgeschüttet werden darf", so Busse.

Für eine moderne Krankenhausstruktur in Deutschland rechnet Busse mit Kosten von insgesamt rund 90 Milliarden Euro. Seine Forderung Nummer eins: Weniger, aber besser ausgestattete Krankenhäuser. Erst wenn es "eine bedarfsgerechte Krankenhausstruktur mit weniger Standorten und Betten, aber besserer technischer und personeller Ausstattung" gebe, könne man auch die Finanzierung ändern, hin zur Finanzierung von Vorhaltekosten.

Quelle: MDR

Dieses Thema im Programm: MDR AKTUELL | MDR AKTUELL RADIO | 10. Januar 2022 | 07:30 Uhr

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